طلب تأمين طبي

يتعهد مقدم طلب التأمين الطبي بأنه الشخص المخول لتقديم الطلب من الجهة الحكومية الطالبة للتأمين، وأن جميع بيانات المستفيدين المرفقة صحيحة وهم من مستحقين التأمين الطبي حسب الأنظمة واللوائح الداخلية للجهة.

اوافق

اسم الجهة الحكومية

رقم الجهة الحكومية في منصة اعتماد

رقم 700 للجهة

المدينة

المبنى

الطابق

اسم ممثل الجهة

الوظيفة

رقم الهاتف

+966xxxxxxxxx

البريد الإلكتروني

اسم ممثل الجهة البديل

رقم هاتف الممثل البديل

+966xxxxxxxxx

البريد الإلكتروني الممثل البديل

هل يوجد لدى الجهة تأمين سابق؟

تاريخ ابتداء الوثيقة

تاريخ انتهاء الوثيقة

رقم الميزانية / المشروع (نأمل مراجعة الدليل الإرشادي لإجراءات استحداث البنود الموحدة للتأمين الطبي)

هل سيتم التعاقد مع وسيط تأمين؟

في حال الإجابة بنعم، ماهي نسبة الوساطة المتفق عليها مع الوسيط (يجب أن لا تتعدى نسبة الوساطة 5%)؟

اسم وسيط التأمين

اسم ممثل الوسيط

رقم هاتف الوسيط

+966xxxxxxxxx

البريد الإلكتروني للوسيط

هل ترغب الجهة بوضع صندوق نقدي خاص لتغطية الحالات الغير مغطاة في الوثيقة القياسية؟

في حال الإجابة بنعم، ماهي نسبة الصندوق النقدي المطلوب على أن لا تتعدى النسبة 1%؟

هل ترغب الجهة من شركة التأمين إقامة ورش عمل للتوعية بمزايا التأمين الطبي وللثقيف والحد من المخاطر؟

هل ترغب الجهة من شركة التأمين تعيين مندوب أو أكثر يعمل في مقر الجهة لمتابعة الطلبات والموافقات والتعويضات

كم عدد الموظفين المطلوبين من شركة التأمين ومؤهلاتهم العلمية؟

قالب بيانات المستفيدين

نآمل ارفاق بيانات المستفيدين: نأمل تحميل قالب بيانات المستفيدين وتعبئته حسب الإرشادات الموضحة في القالب

ملف واحد فقط.
12 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.

نأمل إرفاق سجلات الخسائر لآخر 3 سنوات، والتأكد من تسليم سجل الخسائر للسنة الحالية بعد مضي ستة أشهر على الأقل من تاريخ بداية الوثيقة

ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.

خطاب تفويض وسيط التأمين

ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.

نأمل إرفاق العقد الحالي مع جداول الأسعار

ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.