تجاوز إلى المحتوى الرئيسي
English
اللون
الخط
A+
A
A-
طلب تأمين طبي
يتعهد مقدم طلب التأمين الطبي بأنه الشخص المخول لتقديم الطلب من الجهة الحكومية الطالبة للتأمين، وأن جميع بيانات المستفيدين المرفقة صحيحة وهم من مستحقين التأمين الطبي حسب الأنظمة واللوائح الداخلية للجهة.
اوافق
اسم الجهة الحكومية
رقم الجهة الحكومية في منصة اعتماد
رقم 700 للجهة
عنوان الجهة
المدينة
المبنى
الطابق
اسم ممثل الجهة
الوظيفة
رقم الهاتف
+966xxxxxxxxx
البريد الإلكتروني
اسم ممثل الجهة البديل
رقم هاتف الممثل البديل
+966xxxxxxxxx
البريد الإلكتروني الممثل البديل
هل يوجد لدى الجهة تأمين سابق؟
- اختر -
لا
نعم
تاريخ ابتداء الوثيقة
تاريخ انتهاء الوثيقة
رقم الميزانية / المشروع (نأمل مراجعة الدليل الإرشادي لإجراءات استحداث البنود الموحدة للتأمين الطبي)
هل سيتم التعاقد مع وسيط تأمين؟
- اختر -
نعم
لا
في حال الإجابة بنعم، ماهي نسبة الوساطة المتفق عليها مع الوسيط (يجب أن لا تتعدى نسبة الوساطة 5%)؟
اسم وسيط التأمين
اسم ممثل الوسيط
رقم هاتف الوسيط
+966xxxxxxxxx
البريد الإلكتروني للوسيط
هل ترغب الجهة بوضع صندوق نقدي خاص لتغطية الحالات الغير مغطاة في الوثيقة القياسية؟
- اختر -
نعم
لا
في حال الإجابة بنعم، ماهي نسبة الصندوق النقدي المطلوب على أن لا تتعدى النسبة 1%؟
هل ترغب الجهة من شركة التأمين إقامة ورش عمل للتوعية بمزايا التأمين الطبي وللثقيف والحد من المخاطر؟
- اختر -
نعم
لا
هل ترغب الجهة من شركة التأمين تعيين مندوب أو أكثر يعمل في مقر الجهة لمتابعة الطلبات والموافقات والتعويضات
- اختر -
نعم
لا
كم عدد الموظفين المطلوبين من شركة التأمين ومؤهلاتهم العلمية؟
قالب بيانات المستفيدين
نآمل ارفاق بيانات المستفيدين: نأمل تحميل قالب بيانات المستفيدين وتعبئته حسب الإرشادات الموضحة في القالب
ملف واحد فقط.
12 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.
نأمل إرفاق سجلات الخسائر لآخر 3 سنوات، والتأكد من تسليم سجل الخسائر للسنة الحالية بعد مضي ستة أشهر على الأقل من تاريخ بداية الوثيقة
ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.
خطاب تفويض وسيط التأمين
ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.
نأمل إرفاق العقد الحالي مع جداول الأسعار
ملف واحد فقط.
8 ميغابايت كحد أقصى
الصيغ المسموح بها: pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, rar, zip.